REGISTRACIJA / REGISTRATION FORM

Ime / First name:*

Prezime / Last name:*

Način sudjelovanja / Type of attendance:*

Samo za aktivne sudionike / Only for active participants - Prijava sažetaka / Abstract submission:*
dodajte sažetak / upload the abstract:

Institucija -odjel / Institution - Department:*

Adresa / Adress

Poštanski broj i grad / Postal code and town:*

Država / Country:*

Telefon / Phone:*

Your Email*

Fax / Fax:

Molimo označite sudjelovanje i rok plaćanja kotizacije / Please mark attendance and time of registration fee payment:

*Studenti: Molimo dodajte dokaz o pohađanju diplomskog/doktorskog studija / Students: Please add the certificate of attentance at graduate/PhD study

 Do 15. srpnja 2019. / Before July 15, 2019. Nakon 15. srpnja 2016. / After July 15, 2019.

Molimo označite prisustvovanje društvenim događanjima (uključenim u kotizacije tipa a, b, c, f) / Please mark your attendance at social program (included in registration fee type a, b, c and f):

Prijam dobrodošlice / Reception*
 da/yes ne/no

Kongresna večera / Congress dinner*
 da/yes ne/no

VAŽNO: registracija će vrijediti tek nakon uplate kotizacije / IMPORTANT: registration will be valid only after payment of the registration fee

Samo za sudionike iz Hrvatske / For Croatian participants only
Molimo označite ukoliko želite potvrdnicu vrednovanja stručnih komora:

Hrvatska liječnička komora
 da/yes ne/no

Hrvatska ljekarnička komora
 da/yes ne/no

Molimo označite ukoliko želite potvrdnicu sudjelovanja na kongresu
 da/yes ne/no